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2013-05-08 09:55

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　　委托人名称：________（法人或其他组织填写）
　　法定代表人或负责人：______________________
　　营业执照号：______________________________
　　营业地址或住址：__________________________
　　联系地址：________________________________
　　邮政编码：________________________________
　　联系电话：________________________________
　　传真：____________________________________

　　委托人姓名：________________（自然人填写）
　　身份证号码：______________________________
　　住所地：__________________________________

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