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第七章 利尿剂与泌尿系统疾病用药
第一节 利尿剂(重点)
常用的利尿剂分为 4 类：
(1)袢利尿剂，又称高效利尿剂。
(2)噻嗪类和类噻嗪类利尿剂，又称中效利尿剂。
(3)留钾利尿剂，又称低效利尿剂。
(4)碳酸酐酶抑制剂，代表药有乙酰唑胺。
第一亚类 袢利尿剂(重点)
袢利尿剂又称 Na -K -2 同向转运子抑制剂。袢利尿剂主要作用于髓袢升支粗段，利尿作用强，其代表药物是呋塞米。其他药物如布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等的作用部位、机制以及对电解质的影响虽与呋塞米相似。布美他尼具有高效、低毒、速效、短效的特点。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
袢利尿剂具有以下特点：(1)静脉给药起效较快，通常不足 10min 后生效。(2)本类药除阿佐塞米口服生物利用度较差外，其余生物利用度较高。(3)利尿作用最强，特别是当急、慢性肾衰竭时，可作为首选治疗。
(二)典型不良反应
1.常见水、电解质紊乱，表现为低血容量、低血钾、低血钠、低氯碱血症等。
2.长期应用还可引起低血镁。
3.耳毒性呈剂量依赖性。
4.长期用药时多数患者可出现高尿酸血症。
5.有磺酰胺结构，对磺胺过敏者使用呋塞米、布美他尼和托拉塞米可发生交叉过敏反应。
(三)禁忌证
禁用于试验剂量无反应的无尿者、对磺胺过敏的患者、婴儿(依他尼酸)、肝昏迷和严重的电解质紊乱者。由于呋塞米可以使患有呼吸窘迫综合征，因此分娩前使用该药应该慎重。
(四)药物相互作用
(1)与氨基糖苷类抗生素和第一、二代头孢菌素类以及顺铂合用，可加重耳毒性。
(2)与巴比妥类、麻醉药和麻醉性镇痛药合用，可促进体位性低血压的发生。
(3)与非甾体抗炎药、苯妥英钠、青霉胺合用，可减弱本品的利尿作用。
(4)肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素、两性霉素 B 等可加剧致电解质紊乱，引发低钾血症。
(5)袢利尿剂可减弱磺酰脲类促进胰岛素分泌药的降血糖作用。
(6)袢利尿剂可诱发强心苷类和延长动作电位时程的抗心律失常药发生心律失常。
(7)与噻嗪类利尿剂合用，两药具有协同作用，产生更强的利尿作用。
二、用药监护
(一)定期监护体液和电解质平衡
(1)应定期检查体液、监测患者血压, 过度利尿还可以加重肾前性肾衰竭。(2)定期监护血钾和其他电解质。(3)定期监护肾功能和患者的血糖水平。(4)定期监护患者的血糖水平：利尿剂导致的低血钾可使糖尿病患者对胰岛素的敏感性降低。(5)若患者出现肌痛或肌痉挛、听力障碍应立即停用利尿剂，到医院救治。
(二)减少利尿剂抵抗
可采取方法：
(1)多次应用最小有效剂量。
(2)利尿剂抵抗出现于肾功能不全时，使用的高效利尿剂增大剂量。
三、主要药品
呋塞米
Furosemide
【适应证】用于：(1)充血性心力衰竭，肝硬化，肾脏疾病(肾炎、肾病及各种原因所致的急慢性肾衰竭) ，与其他药物合用治疗急性肺水肿和急性脑水肿等。(2)预防急性肾衰竭，用于各种原因导致的肾脏血流灌注不足，如失水、休克、中毒、麻醉意外以及循环功能不全等。在纠正血容量不足的同时及时应用，可减少急性肾小管坏死的机会。(3)高血压危象。(4)高钾血症、高钙血症、稀释性低钠血症(尤其是当血钠浓度低于 120mmol/L 时) 。(5)抗利尿激素分泌过多症。(6)急性药物及毒物中毒。
【注意事项】
(1)对磺胺药和噻嗪类利尿剂过敏者用前宜询问药物过敏史。
(2)下列情况慎用：糖尿病、高尿酸血症或痛风等。
(3)药物剂量应从小剂量开始，然后根据利尿反应调整剂量，以减少水、电解质紊乱等副作用的发生。
布美他尼
【适应证】同福塞米对某些呋塞米无效的病例仍可能有效。
【注意事项】对磺胺过敏者，可能对布美他尼或呋塞米过敏;严重的磺胺过敏者可以选择依他尼酸。
第二亚类 噻嗪类利尿剂(考点)
噻嗪类利尿剂作用机制是直接抑制远曲小管初段腔壁上的 Na -C1 共转运子的功能，故称此类利尿剂为中效利尿剂。
噻嗪类是临床广泛应用的一类口服利尿剂和抗高血压药。常用的噻嗪类利尿剂还有氢氯噻嗪、氢氟噻嗪等。本类药对碳酸酐酶有一定的抑制作用，可使碳酸氢盐的排泄略有增加。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
(1)噻嗪类利尿剂是常用的降压药，用药早期通过利尿、减少血容量而降压，长期用药则通过扩张外周血管而产生降压作用。
(2)噻嗪样作用利尿剂具有下列特点：(1)药物的起效时间、达峰时间与氢氯噻嗪相似，但作用的维持时间则更长(多为 24h 以上)(2)吲达帕胺和美托拉宗的利尿强度则是氢氯噻嗪的 10 倍。
(二)典型不良反应
大剂量噻嗪型及噻嗪类似物有可能引起胰岛素抵抗、高血糖症，加重糖尿病及减弱口服降糖药的效能，引起血钾、血钙降低，血尿素氮、肌酐及尿酸升高。
(三)禁忌证
对本类药或含有磺酰胺基团药过敏者、痛风患者、低钾血症者、无尿或肾衰竭者。
(四)药物相互作用
噻嗪类利尿剂适宜与多数抗高血压药物联合应用。
二、用药监护
(一)关注噻嗪类利尿剂所致的电解质和代谢紊乱
(二)关注用药的安全性
(1)为避免夜尿过多，应于白天给药。(2)由于具有磺胺类相似结构，可能与其他磺胺类药发生交叉过敏反应。(3)该类药可以引起光敏反应，注意防护日光照晒。(4)服药期间，防体位性低血压的发生。
三、主要药品
氢氯噻嗪
【适应证】用于水肿性疾病，高血压，中枢性或肾性尿崩症，肾石症。
2010 年中国高血压防治指南推荐噻嗪类利尿尤适用于充血性心力衰竭、老年高血压、单纯收缩期高血压。
【注意事项】(1)与磺胺类药等有交叉过敏反应。(2) 严重肝功能损害者，水、电解质紊乱可诱发肝昏迷。(3)以下情况慎用：糖尿病、高尿酸血症或痛风等。(4)应从最小有效剂量开始用药，以减少副作用的发生。
第三亚类 留钾利尿剂
留钾利尿剂为低效利尿剂，能够减少 K 排出。它可分为两类，一类为醛固酮(盐皮质激素)受体阻断剂(如螺内酯)，另一类为肾小管上皮细胞 Na 通道抑制剂(如氨苯蝶啶、阿米洛利)，它们均主要作用于远陆小管远端和集合管。
留钾利尿剂在集合管和远曲小管产生拮抗醛固酮的作用。目前可用作醛固酮受体阻断剂的有螺内酯、依普利酮、坎利酮和坎利酸钾。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
1.醛固酮受体阻断剂
螺内酯是醛固酮的竞争性拮抗药。作用特点有：
(1)螺内酯的利尿作用弱，起效缓慢而持久。
(2)螺内酯具有抑制心肌纤维化和改善血管内皮功能异常，增加 NO 生物活性的作用，使心力衰竭者获益。
2.肾小管上皮细胞钠离子通道抑制剂
(1)阿米洛利为保钾利尿剂作用最强的药物。在高浓度时，可能抑制 H+和 Ca2+的排泄。阿米洛利主要以原形药物由肾脏排泄。
(2)氨苯蝶啶在肝脏代谢，但其活性形式及代谢物从肾脏排泄。由于氨苯蝶啶消除途径广泛，因此半衰期比阿米洛利短，每天需多次给药。
它们在临床上常与排钾利尿剂合用治疗顽固性水肿。
(二)典型不良反应
十分常见高钾血症，高钾血症的发生常以心律失常为首发表现，故用药期间必须密切随访血钾和心电图。
(三)禁忌证
(1)对螺内酯或对其他磺酰脲类过敏者。
(2)高钾血症者(>5mmol/L) 。
(3)急慢性肾衰竭者、肾功能不全者。
(4)无尿者以及肾排泌功能严重损害者。
(四)药物相互作用
1.螺内酯
(1)与 ACEI 或补钾药合用，可使发生高血钾的危险增加。
(2)阿司匹林可以减弱其利尿作用。
(3)不宜与两性霉素合用，因能增加肾毒性。
(4)螺内酯能抑制地高辛的排泄而使血清地高辛浓度升高，合用时应监测地高辛血浆药物浓度。
2.氨苯蝶啶
与下列药物合用会发生药物相互作用，应当慎重：
(1)与 ACEI 联合应用，可以增加高钾血症的危险。
(2)与吲哚美辛合用，可引起急性肾衰竭。
(3)与西咪替丁合用，生物利用度增加，同时药物清除减少。
二、用药监护
(一)监护可能出现的电解质紊乱
(1)留钾利尿剂应避免用于急性肾衰竭者，对肾功能障碍的患者也应慎用，并注意监测患者的血肌酐水平。
(2)避免进食富含钾的食物，如橙汁、苹果、无花果、香蕉或李子;不要食用含钾的盐代用品，忌用葡萄柚汁、酒精。
(二)给药宜个体化
给药应个体化，螺内酯应从最小有效剂量开始使用。
三、主要药品
螺内酯
Spironolactone
【适应证】用于：(1)水肿性疾病。(2)作为治疗高血压的辅助药物。(3)原发性醛固酮增多症的诊断和治疗。(4)与噻嗪类利尿剂合用，增强利尿效应和预防低钾血症。
氨苯蝶啶
Triamterene
【适应证】用于慢性心力衰竭、肝硬化腹水、肾病综合征、糖皮质激素治疗过程中发生的水钠潴留，特发性水肿，亦用于对氢氯噻嗪或螺内酯无效者。
阿米洛利
Amiloride
【适应证】用于治疗水肿性疾病，亦可用于难治性低钾血症的辅助治疗。
第四亚类 碳酸酐酶抑制剂
乙酰唑胺是碳酸酐酶抑制剂。其利尿机制是通过作用于近曲小管前段的上皮细胞，抑制细胞内碳酸酐酶，降低细胞内氢离子的产生，减少向管腔的分泌。
一、药理作用与临床评价
(一)作用特点
(1)利尿作用极弱，但对伴随水肿的子痫患者则有良好的利尿、降压作用。 (2)本品可抑制睫状体上皮细胞的碳酸酐酶活性，通过减少房水生成来降低眼压。主要用于治疗青光眼减少房水的生成，降低眼内压，对多种类型的青光眼有效，是乙酰唑胺应用最广的适应证。
(二)典型不良反应
1.中枢神经抑制、嗜睡和感觉异常。
2.血液系统可见骨髓功能抑制。
3.皮肤毒性。
4.磺胺样肾损害、对磺胺过敏者易对本品产生过敏反应。
(三)禁忌证
肾衰竭、肾结石、代谢性酸中毒和严重肝硬化的患者。
记忆口诀：利尿药物强中弱，严重水肿肾衰竭，宜选速尿来解救，水肿降压选噻嗪，留钾利尿效果差，各型水肿配伍它。